Câu chuyện y học: Lâm sàng và cận lâm sàng

Viết giữa những tháng ngày đang nhởn nhơ sung sướng ở "thiên đường" Huyết học. Thật ra định viết về cái này từ độ trước, lúc ở Việt Đức, rồi những lúc mệt mỏi ở mấy khoa Bạch Mai.

Hm. Giữa thời buổi mà máy móc giăng từ nhà ra phố, vẫn có những chuyện vui vui. Kể chuyện đi bắt mạch. Bắt mạch-đó là một công việc đặc biệt đậm chất y. Về tâm lý, được bắt mạch luôn mang lại cho bệnh nhân cảm thấy được quan tâm và cảm giác an toàn, tin tưởng. Nhưng kỳ thực, về chuyên môn, bắt mạch không đem lại nhiều ý nghĩa, chỉ có đều không, nhanh không, nảy mạnh yếu ra sao. Những thầy lang ngày trước chỉ bắt mạch mà chẩn được bao nhiêu bệnh, tim phổi ra sao, bệnh tật chỗ nào đều biết; thậm chí có cả chuyện bắt mạch qua sợi chỉ hay gì gì đó. Đó là một thời. Nhưng bây giờ không mấy người còn được như thế nữa. Vậy nền y học đi xuống chăng? Không, bệnh ngày càng nhiều mà người ta vẫn chẩn đoán được, điều trị được. Thế giờ người ta bằng cách nào mà chẩn bệnh vậy?

Đó là vô số kỹ thuật khác nhau, gồm lâm sàng, nhìn sờ gõ nghe đo test, rồi các loại cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, máu, hóa sinh...

Nói chuyện bắt mạch để gợi câu chuyện về quan điểm chẩn đoán bệnh, mà cụ thể là thái độ với cận lâm sàng.

Từ lúc đi viện tới giờ, mình thấy không ít người có vẻ "coi khinh" cận lâm sàng. Nói là khinh thì hơi quá, nhưng là theo kiểu: "suốt ngày chẩn đoán dựa vào cận lâm sàng, chả có tí nhạy cảm lâm sàng nào cả", rồi "thật là quá lệ thuộc vào máy móc", rồi "nhiều lúc cận lâm sàng chỉ để tham khảo thôi". Mình cảm thấy nhiều quan điểm cho rằng bác sĩ phụ thuộc vào cận lâm sàng là bác sĩ dốt, khả năng khám lâm sàng kém nên mấy ông xét nghiệm bảo gì thì tin đấy. Điều ấy có lẽ một phần đúng. Vì anh là bác sĩ lâm sàng, tức là trước hết phải khám được, chẩn đoán được trên lâm sàng, còn việc chẩn đoán bằng cận lâm sàng là của bác sĩ cận lâm sàng. Ai cũng có việc, anh không làm được việc của anh mà nhờ vào kết quả của bác sĩ cận lâm sàng, khác nào lúc nhỏ đi học mà chép bài bạn vậy? Nói đi cũng phải nói lại, vì có những người nhất mực coi lâm sàng là nhất, là giỏi, vì không phải ai cũng làm được.

Nhưng dù có thế nào đi nữa, không ai có thể phủ nhận được vai trò ngày càng to lớn của cận lâm sàng, trước hết trong công tác chẩn đoán.

Có một thời xa xưa, người ta chỉ có tay không, lột trần bệnh nhân ra sờ mó ngay tại giường bệnh. Thế nên gọi là lâm sàng. Mọi thứ đều phụ thuộc vào năng lực, kinh nghiệm, sự tinh tế và vô vàn thứ khác của người thầy thuốc. Thế nên y trở thành một nghề cực khó và học cực lâu, là cái ngành mà 61 tuổi còn cầm tay dạy cho 60. Và vì sự phức tạp và ý nghĩa nhân đạo của nó, y trở thành một trong những ngành mẫu mực và luôn được đánh giá rất cao........Lan man, rồi lại nói chuyện lâm sàng. Vì chỉ có tay không và kinh nghiệm, mà kinh nghiệm được trả giá bằng thời gian làm việc, tài năng của bác sĩ -những thứ ảo không tưởng, và gần như không bao giờ mất đi, dễ mang vác vận chuyển, ở đâu có bác sĩ thì khám lâm sàng được. Thế nên vô số lợi ích: nhanh, rẻ, có thể chẩn đoán ở khắp nơi, hết sức nhân văn và hơn hết là sự tương tác, giúp đỡ về mặt tâm lý to lớn khi người bệnh được cảm thấy mình được quan tâm. Nhưng bù lại, kết quả của khám lâm sàng quá chủ quan, và muốn có được kỹ năng tốt thì người thầy thuốc phải trở thành một bồ kiến thức. Nói đơn giản là vừa nhọc mà lại không cụ thể, dễ sai lầm. Thế nên bác sĩ lâm sàng giỏi hiếm lắm.

Còn cận lâm sàng, chụp chiếu, máu me, nước tiểu, dịch, vi khuẩn, tế bào, sinh thiết...Cũng phải có người, có kỹ năng chứ mới đọc được, làm được. Nhưng đỡ vất vả hơn nhiều. Lấy một ví dụ có một thời người ta đưa từng ngón tay gõ bôm bôm vào gian sườn để tìm diện đục của tim, xem nó to bé lệch vẹo thế nào. Nhưng chỉ cần đưa ngực bệnh nhân ra chụp đánh phạch 1 phát, bóng tim hiện lù lù trên X Quang. Rõ ràng, gõ thì nhanh đấy, chả mất phí gì, không bị ăn tia. Nhưng bù lại khả năng nhầm lẫn của bác sĩ rất cao, đó là khổ người bệnh; rồi bác sĩ phải học bao nhiêu thứ trên đời, làm thì lúc nào cũng là kinh nghiệm kinh nghiệm, đó là khổ bác sĩ. Còn X quang, phải có máy móc đàng hoàng, bệnh nhân phải ăn tia, nhưng bù lại đọc Xquang dễ hơn nhiều, và do đó chính xác hơn nhiều.

Lại vừa lấy ví dụ, để thấy lợi hại hơn thiệt của cận lâm sàng nói chung. Nó đắt hơn, và phụ thuộc vào công cụ và máy mọc mà không phải ở đâu cũng có, chưa kể bác sĩ vẫn phải học về kỹ thuật đọc cận lâm sàng. Nhưng bù lại, cận lâm sàng là khách quan, chính xác, đó là sướng cho bệnh nhân; rồi cách đọc cũng dễ hơn nhiều, như vậy chỉ cần học ít đi, đó là sướng bác sĩ.

Về quan điểm của mình. Dù không ưa Đặng Tiểu Bình nhưng mình vẫn khoái cái tư tưởng thực tế đến thực dụng: "Mèo đen hay mèo trắng không quan trọng, quan trọng là mèo bắt được chuột". Cái việc rằng lâm sàng là khó, là ít người làm được, là ta giỏi hơn người khác. Xin thưa là chỉ hơn người nếu bị ném đi miền đù mà thôi. Lúc ấy ưu thế về "những thứ dính được trên da"-tức là kinh nghiệm và vô số thứ tương tự, mới trở thành ưu thế vượt trội, không ai không phục anh. Nhưng, "Cộng sản thời chiến" không hợp với cảnh hòa bình. Ở một bệnh viện đầy đủ máy móc. Với lượng kiến thức ít hơn, tức là nhiều người có thể làm được hơn, mà kết quả lại chính xác hơn, thì cận lâm sàng chả thua kém gì lâm sàng cả. Anh lại bảo như vậy là tốn tiền bệnh nhân. Nhưng đó là ở lúc mà mọi thứ máy móc còn đắt đỏ. Khi cận lâm sàng phát triển cao, các công cụ chẩn đoán sẽ trở nên phổ thông hơn rất nhiều. Như việc cách đây hơn 10 năm người ta bị cắt cổ khi dùng điện thoại di động, nhưng bây giờ dù sinh viên nghèo rách tích cóp từng nghìn gửi xe nhưng vẫn thoải mái dùng điện thoại di động vậy.

Hãy tưởng tượng một ngày, bất kỳ người dân nào cũng có thể dùng chính điện thoại của mình, cài mấy ứng dụng y tế, rồi tự nghe được tim phổi biết bệnh ở đâu, tự test được đường máu, kali máu hay tự soi ổ gãy xương của mình. Tất cả chỉ với kiến thức phổ thông và một mức chi phí phổ thông. Một phim X quang không đắt hơn 1 tấm ảnh, 1 kết quả xét nghiệm chỉ như mua một cuốn ebook. Tới lúc đó, người ta sẽ mỉm cười nhớ lại mới mười mấy năm trước, các thầy vẫn tuyên bố: "lâm sàng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm ruột thừa", và trả lời thầy rằng: "bây giờ, thưa thầy, người ta có thể chụp 1 cái ảnh đã thấy ruột thừa viêm hay không, và sẽ chẳng bao giờ nhầm được với tắc ruột, u manh tràng hay viêm phần phụ nữa". Hoặc các sinh viên có thể bớt đi một quả núi trong óc về việc nghe tiếng tim mà đoán già đoán non là tiếng gì, rồi tiếng ấy thì tổn thương gì, nếu chỉ cần mang máy ra scan quả tim xem nó làm sao, với giá một file đồ họa mà thôi.

Mơ thì vẫn cứ là mơ, có ai đánh thuế ước mơ. Trong những lúc học hành vất vả, lại theo cái lối mòn đã có cả trăm năm nay, mình tự buồn khi cầm cái ống nghe-thứ công cụ thần kỳ, chả qua là cái ống cách âm không hơn không kém. Rồi nhìn thấy những ngành khác, với những thứ máy móc tinh vi và kỳ diệu. Tự hỏi rằng: Có lẽ nào, vì đã mất cả tuổi thanh xuân vất vả nhồi một mớ cách thức dùng những công cụ thô sơ, các bác sĩ đã trở nên bảo thủ hoặc cố tình bảo thủ, hoặc bất lực đứng nhìn mà không làm gì cải tạo được những công cụ cho ngành của mình, rồi lại tự huyễn hoặc rằng lâm sàng là giỏi là tốt? Nghĩ đến cái kiểu ở giữa nền khoa học công nghệ hôm nay, có bác sĩ được giải thưởng bằng khen này nọ, vì nghĩ ra được hệ thống hút "không cần phải đưa chân đạp vào cái công tắc nào cả", mình lại thấy cái hố thăm thẳm giữa một kỹ sư và một bác sĩ. Bác sĩ thấy thiếu nên đành tự nhồi nhét, tự rèn "kinh nghiệm", tự cố có cái "nhạy cảm lâm sàng". Còn kỹ sư thì chả thấy ông ý thiếu cái gì, vì nghề này phức tạp lắm, khó lắm bla bla. 

Trước mắt, Y3 chỉ học chẩn đoán. Chắc mình lười và dốt, nên thấy sao mà lắm thứ phải nhồi để chẩn đoán thế, rồi lai nhang nhác thấy chẩn đoán xong không biết có làm được gì cho bệnh nhân hay không. Thế là cái ảo tưởng về sự vĩ đại của kiến thức, sự lớn lao của đạo đức nghề nghiệp bị 1 thằng Y3 xem chả qua là sự dốt nát và chệch hướng, rồi mơ hão mơ huyền. Đúng là loại đã lười đã ngu lại còn mơ mộng hão và to mồm. Nói như nó thì hàng triệu "khối óc tinh túy" đang cố dò dẫm rèn luyện kinh nghiệm, đúc rút bản thân để  ngày càng có sự "nhạy cảm lâm sàng" hơn là sai lầm và ngu ngốc sao? Nói như nó thì thay vào đó thì phải chi tiền chế ra lũ máy móc ảo tưởng kia sao? Rồi chế ra thì cái gì cũng dựa vào máy móc sao, để đến lúc thiên tai hay tới biên giới hải đảo thì lấy gì mà khám?

Đấy, hẳn đọc thì sẽ lắm người nghĩ thế, mình cũng nghi ngờ chính thế. Nhưng cái mơ ước cứ cho là hão đi, về một tương lai với những công cụ chẩn đoán hiệu quả hơn, rẻ hơn, như những chiếc laptop, smartphone của hôm nay, sẽ thay thế cho những bồ kiến thức ngày đêm luyện rèn "nhạy cảm lâm sàng". Lúc ấy, nền y tế sẽ trở nên phổ thông hơn. Mọi người biết nhiều hơn về bệnh học, về chẩn đoán cho chính bệnh của mình. Và người bác sĩ sẽ là người chịu trách nhiệm trong công tác điều trị, chứ không mang gánh nặng chẩn đoán. 

Và ý lại rằng, "đừng làm việc một cách chăm chỉ, mà hay làm việc một cách khôn ngoan", trong điều kiện yên bình và đầy đủ, hướng phát triển của chẩn đoán y học sẽ là dùng cận lâm sàng và máy móc, chứ không phải những thầy thuốc cầm ống nghe với "nhạy cảm lâm sàng".

He, và có lẽ lúc đấy sinh viên Y đỡ phải học năm Y3!